HBAC: parto in casa dopo taglio cesareo

Argomento molto particolare, oserei dire fin pericoloso da affrontare.

In questo momento della mia vita, arrivano da me molte donne che hanno subito un cesareo non necessario, che desiderano per il futuro un parto il più naturale possibile. Da qui, la mia curiosità e voglia di approfondire sia l'argomento del VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) in ospedale sia l'opzione del HBAC (Home Birth After Cesarean) tramite una relazione per il corso annuale che ho seguito alla Scuola Elementale di Arte Ostetrica. Vi propongo di seguito alcuni paragrafi della relazione. Buona lettura!



VBAC come percorso a ostacoli

"L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'organo scientifico di riferimento statunitense, afferma che gran parte delle donne con un cesareo alle spalle, fatto con incisione trasversale sono candidate ad un VBAC e deve essere loro offerta la possibilità di entrare in travaglio prima di decidere per un nuovo cesareo. Anche le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Regno Unito, del 2007, affermano che la donna deve poter decidere tra parto vaginale dopo cesareo e ripetuto cesareo, e per farlo le vanno illustrati i rischi e i benefici di entrambe le pratiche. In particolare i rischi legati al VBAC riguardano un massimo di complicazioni di 74 casi su 10.000, mentre il cesareo presenta il rischio massimo di  circa 300 casi su 10.000 di problemi respiratori per il feto. Queste raccomandazioni corrispondono anche alle linee guida sul taglio cesareo pubblicate nel 2012 dall’Istituto Superiore di Sanità Italiano, che sono frutto dell’analisi approfondita e ragionata di tutti gli studi medico scientifici disponibili degli ultimi 4 anni.

Il VBAC, quindi, è possibile ma è sicuramente un percorso in salita, costellato da mille ostacoli, da protocolli ospedalieri assistenziali limitanti che non lasciano spazio alla minima deviazione da un travaglio e parto da manuale. La motivazione di tali protocolli nasce dalla paura che insorga una rottura d'utero, principale complicanza del TOLAC (Trial Of Labour After Cesarean) anche se, studi effettuati da ACOG dimostrano che il rischio di rottura d'utero in donne che hanno avuto un'incisione trasversale sul segmento uterino inferiore è dello 0,7%. Per altro, il limite di questi studi è che non viene specificato e reso noto l'ambiente e le condizioni in cui queste donne possono travagliare e partorire. Sono studi condotti in ospedali americani dove è possibile usare ossitocina sintetica anche nei VBAC (fattore che tende ad aumentare il rischio di rottura d'utero), dove è raro che a una donna vengano consentite la libertà di movimento, di espressione, di posizione e l'intimità necessarie a rendere il parto sicuro grazie all'equilibrio ormonale. 

Sappiamo dagli studi che, per partorire, una donna ha bisogno di secernere una particolare combinazione di ormoni. I principali sono la prolattina, l’adrenalina a intermittenza, le endorfine e soprattutto l’ossitocina.

È fondamentale ricordare che quando una donna è in travaglio la parte più attiva del suo corpo è il “cervello primitivo”, ossia le strutture cerebrali arcaiche che abbiamo in comune con tutti gli altri mammiferi. Affinché questa parte possa lavorare correttamente, l'altra parte del cervello, la neocorteccia, la parte più razionale specifica della specie umana, non deve essere eccessivamente sollecitata. Questo permette il necessario cambiamento nel livello di coscienza della donna che le permette di estraniarsi dall’ambiente che la circonda per intraprendere una sorta di viaggio interiore. 

È quindi importante evitare ogni stimolazione neocorticale, ogni sollecitazione dell'intelletto, perché interferisce con l'avanzamento del travaglio. Una donna per poter travagliare al meglio e riuscire a produrre gli ormoni necessari per far si che il processo della nascita si sviluppi correttamente ha bisogno di luci soffuse, intimità, senso di sicurezza, calore e tranquillità. Tutti questi fattori inibiscono la neocorteccia e stimolano invece il cervello arcaico, a protezione della fisiologia del travaglio.

 Nei protocolli presenti nella maggior parte degli ospedali italiani, per esempio, una donna precesarizzata che affronta un TOLAC  non ha la possibilità di richiedere il monitoraggio a intermittenza, non ha la possibilità di travagliare e partorire in acqua, le viene programmato cesareo anche prima della 41esima settimana e 3 giorni (epoca in cui è prevista l'induzione in molti ospedali), è sottoposta a visite interne anche ogni ora ed è costantemente osservata, senza a volte avere intimità e rispetto della sua persona e del partner.

Quindi quanto possono essere attendibili i dati ricavati dagli studi sull'incidenza della rottura d'utero? La percentuale potrebbe essere ancora più bassa se fosse concesso al corpo di avere le condizioni necessarie per produrre gli ormoni del parto in modo ottimale.

Per le donne italiane, la scelta è, perciò, tra un cesareo ripetuto o un VBAC medicalizzato, data l'esclusione per la FNCO (Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche) dell'assistenza a domicilio. 

Si può parlare davvero di scelta? 

Le donne che affrontano un percorso per un parto naturale dopo taglio cesareo sono fermamente convinte di potersi riscattare attraverso questa nuova nascita, vogliono poter scegliere dopo essere state adeguatamente informate in modo imparziale e desiderano essere rispettate e non colpevolizzate per la loro scelta. 

HBAC: una scelta consapevole

“Sembra incredibile, ma ogni volta che voglio partorire vengo accusata di essere capricciosa, come se partorire fosse un capriccio...io sono convinta che sia il modo più sicuro di venire al mondo, quello che la selezione naturale ha scelto come migliore per proseguire la specie. […] Il percorso per partorire a domicilio mi ha fatto prendere coscienza di quanto l'istituzione medica sia totalizzante, di quanto sia assurdo obbedire ciecamente ad ordini che non capiamo e che ci fanno stare male, di quanto sia importante informarsi sui protocolli, pretendere spiegazioni, dare o negare l'assenso con piena responsabilità su ciò che accade a noi e ai nostri figli.”

Sarah, Donna&Donna Il Giornale delle Ostetriche, N°75 pag.18

Davanti alla posizione della FNCO per quanto riguarda il HBAC, le donne non sono rimaste impassibili anzi, sentitesi violate nel loro inalienabile diritto di scelta, insieme all'associazione Innecesareo ONLUS, Rinascere al Naturale e al gruppo Facebook “Noi vogliamo un VBAC” hanno scritto una lettera in risposta al comunicato “L'assistenza al parto a domicilio nelle donne precesarizzate è da ritenersi a rischio?” che riporto nella sua interezza:

“Siamo un gruppo di donne e mamme che oggi non possono tacere la loro indignazione di fronte a quanto scritto nel comunicato dal titolo“L'assistenza al parto a domicilio nelle donne precesarizzate è da ritenersi a rischio?” in cui la Federazione prende una posizione chiara e inequivocabile: le donne con pregresso cesareo non possono partorire tra le mura domestiche e le ostetriche hanno il dovere di non incoraggiare e assecondare questa volontà, nonostante il consenso informato.
Quello che ci lascia profondamente perplesse è constatare come in poche righe si sia riuscito ad abolire un diritto fondamentale di ogni essere umano e quindi anche di una donna che sta per mettere al mondo il proprio bimbo: scegliere liberamente per la propria salute.
Viviamo in una società in cui ogni essere umano reputato capace di intendere e di volere può rifiutare un trattamento medico, può scegliere le cure a cui sottoporsi o no ma oggi, con questo comunicato, questo diritto viene spazzato via.
Citando testualmente il comunicato, si legge: “l’ostetrica/o ha l’obbligo di comunicare alla donna che il parto di prova a domicilio, nel caso di donne precesarizzate, è da ritenersi una pratica non prospettabile"...e ancora "Ne consegue che, nel rispetto di quest’ultime l’ostetrica/o non deve proporre né assecondare la donna già cesarizzata ad affrontare un parto vaginale a domicilio. Tale condotta è da osservarsi anche a fronte di uno specifico consenso informato scritto in quanto la sproporzione esistente fra rischi e benefici rende indisponibile l’esercizio di tale diritto da parte della donna."
In altre parole: negando all’ostetrica la facoltà di assistere una donna che, dopo essere stata debitamente informata su tutti gli aspetti di tale scelta, vuole partorire presso il proprio domicilio, la FNCO vuole vietare a quella donna di valutare il rapporto rischio/beneficio secondo la propria personale ed esclusiva condizione e, cosa forse ancora più grave, vuole violare il suo proprio diritto fondamentale di scegliere come, dove e con chi partorire.
In questo modo la facoltà di scelta della donna viene scalzata dall’imposizione di una decisione da parte di un organo istituzionale. E questo non è accettabile!
Gli operatori sanitari possono intervenire al posto della donna unicamente "per stato di necessità" nei casi in cui non intervenire porterebbe un danno a terzi. Ma il danno a terzi deve essere imminente e certo.
Se si pone invece la rottura d’utero (peraltro rischio da cui non è esente nessuna donna) come spartiacque tra chi può partorire a casa e chi no, considerando che la possibilità che avvenga è comunque molto bassa, questa eventualità non può essere motivo per cui costringere la donna a sottoporsi ad una ospedalizzazione se non è tra i suoi desideri.
Abbiamo una sentenza della Corte Europea dei Diritti Umani, il caso “Ternovsky contro l’Ungheria”, che decreta come ogni donna, ogni partoriente – compresa la donna precesarizzata - abbia l’autorità di decidere in quali circostanze partorire.
Senza le professioniste della nascita però, senza che le ostetriche possano decidere liberamente se assistere o meno una donna con pregresso cesareo, questa sentenza perde di significato..il diritto della
donna non viene rispettato. . A meno che non si valuti, come alternativa all’HBAC, il parto in casa non assistito, e non crediamo che la FNCO voglia incoraggiare questa pratica.
La missione delle ostetriche è quella di stare accanto alle donne, in particolar modo alle partorienti. È sconcertante che proprio una federazione di ostetriche, piuttosto che schierarsi a favore delle donne consapevoli della loro forza generatrice e dell'importanza della vicinanza di un'ostetrica, cerchi di soffocare quella consapevolezza.
Noi oggi vogliamo opporci, vogliamo proteggere con forza e a gran voce il nostro diritto di non subire alcun trattamento, alcuna decisione, alcuna imposizione.
Vogliamo essere noi le protagoniste della nascita dei nostri figli. E non taceremo finché non vedremo rispettati i nostri diritti!
A Lei, D.ssa Guana, e alla FNCO chiediamo: oggi si nega il diritto all’HBAC, domani?”

Essendo la posizione della FNCO pressoché contrastante con i punti 2.1 (L’ostetrica/o presta assistenza rispettando la dignità e la libertà della persona promuovendone la consapevolezza in funzione dei valori etici, religiosi e culturali, nonché, delle condizioni sociali nella esclusiva salvaguardia della salute degli assistiti)  e 2.6 (L’ostetrica/o nell’agire professionale si impegna ad operare con prudenza, diligenza e perizia al fine di tutelare la salute degli assistiti) del Codice Deontologico delle Ostetriche, alcune libere professioniste hanno deciso di assistere ugualmente i HBAC sia per rispetto della libertà di scelta della donna/coppia sia per la consapevolezza che hanno delle proprie conoscenze e dei propri limiti. Come riportato nella lettera, se a una donna consapevole della sua posizione, viene negato il diritto di poter partorire come e dove vuole per mancanza di ostetriche disponibili, il rischio è proprio quello di incentivare involontariamente il parto non assistito, senza tutelare la salute e il benessere di madre e bambino, contrariamente a quanto la Federazione sostiene.

Il parto in casa dopo taglio cesareo potrebbe, invece, tutelare il benessere della donna e migliorare gli outcomes neonatali. Proprio perchè il travaglio di una donna precesarizzata è una situazione più delicata e maggiormente controllata, si ha la necessità di mantenere il clima e l'ambiente in cui avverrà la nascita il più intimo e rispettoso possibile, in modo che ci sia la corretta produzione degli ormoni del parto che faranno sì che tutto avvenga secondo la fisiologia. Sappiamo che il parto in casa è sicuro e difficilmente si riscontrano situazioni di emergenza o necessità di trasferimenti, per il HBAC potrebbe essere lo stesso. 

Come precedentemente affermato, il VBAC in ospedale non lascia molto spazio alla libera espressione o al rispetto dei tempi del travaglio, così come si tende a medicalizzare eccessivamente l'intero processo. Una donna a casa, invece, può esprimersi liberamente e il contesto sarà sicuramente più intimo e rispettoso, comunque attentamente monitorato e osservato da ostetriche competenti. In caso di necessità o dubbi riguardo l'andamento del travaglio, le ostetriche possono sempre effettuare un trasferimento in ospedale, così come è nota la presenza di avvisaglie su una possibile deiscenza della cicatrice o una rottura iniziale dell'utero, che lasciano il tempo di agire tempestivamente e tutelare la salute di madre e bambino.

Tuttavia, in Italia non ci sono ancora studi a sostegno della mia tesi e quindi rimane solo una speranza per tutte le donne che desiderano un percorso diverso da quello prospettato in ospedale.

Le donne si stanno muovendo, si stanno riprendendo il loro parto, sotto ogni punto di vista e noi ostetriche dovremmo incentivare questo movimento, non fermarlo. 

Siamo le custodi della nascita, la proteggiamo in ogni sua forma. Perché allora allontanare da noi le donne togliendo loro la libertà di scelta e di autodeterminazione?

Video: HBAC tratto da The Birthing Tree